医疗美容服务协议范文（风险告知）

甲方（医疗机构）：________　　执业许可证：________

乙方（就医者）：________

乙方自愿接受医疗美容项目。正式手术/操作前须另行签署知情同意书。

第一条 项目

项目名称________，主诊医师________。甲方保证具备相应资质。

第二条 费用

________元，包含________，不包含修复及药品另计部分。

第三条 告知

甲方已告知适应证、禁忌证、并发症及预期效果个体差异。乙方确认已阅读。

第四条 悔约

未实施项目可按未发生成本退费；已拆封材料或已实施部分据实结算。

第五条 资料

病历照片按医疗规范保存，未经同意不用于宣传。

本合同一式两份，双方各执一份，自双方签字（盖章）之日起生效。未尽事宜可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。因履行本合同发生争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方可向有管辖权的人民法院起诉。

甲方（签字/盖章）：________　　日期：________

乙方（签字/盖章）：________　　日期：________